Мигрень: новые препараты и советы профессора Амелина

Мигрень может сопровождать человека десятилетиями: у одних приступы случаются раз в полгода, у других — почти ежедневно. Хотя точная причина заболевания до сих пор не установлена, а по данным ВОЗ, от него страдают 14% населения планеты, современная медицина располагает средствами, которые у 10–15% пациентов полностью устраняют приступы.

О том, как подобрать эффективное лекарство и считать ли появление новых препаратов стоимостью до 30 тысяч рублей в месяц революцией, «Фонтанка» поговорила с профессором, неврологом и руководителем Центра лечения головной боли и головокружения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Александром Амелиным.

Распространено мнение, что мигрень — это сосудистое заболевание. Однако профессор уточняет: «Мигрень — заболевание центральной и периферической нервной системы, где происходят репетиции очередного приступа. А спектакль разыгрывается действительно в сосудах. Но они только показывают проблему, а не участвуют в её создании».

По словам Александра Амелина, некоторые врачи до сих пор назначают при мигрени но-шпу, полагая, что боль вызвана спазмом сосудов. Но это ошибочно: во время приступа происходит не сужение, а выраженное расширение сосудов. «Как парус во время штиля болтается расслабленный, а при порыве ветра натягивается», — поясняет профессор. Именно поэтому боль часто ощущается как пульсирующая, а приём нитроглицерина, мощного вазодилататора, может спровоцировать приступ.

Важно понимать, что изменения касаются только сосудов твёрдой мозговой оболочки, а не головного мозга. Следовательно, риск геморрагического инсульта у большинства пациентов с мигренью отсутствует. В зоне повышенного риска ишемического инсульта находятся лишь курящие женщины детородного возраста, принимающие гормональные контрацептивы и имеющие мигрень с аурой.

Пациенты с периодическими сильными головными болями часто самостоятельно проходят МРТ, КТ и УЗИ. Однако, как отмечает специалист, при типичной клинической картине мигрени достаточно сбора анамнеза, и дорогостоящие обследования не нужны. Они могут потребоваться только для исключения других опасных патологий, таких как опухоль, последствия травмы или менингит.

Если же головные боли беспокоят женщину с подросткового возраста на протяжении десятилетий, вероятность наличия органического заболевания крайне мала. «Они, в отличие от мигрени, прогрессируют, появляется дополнительная неврологическая симптоматика», — поясняет врач.

Терапия мигрени делится на два направления: купирование уже развившегося приступа и профилактика будущих. Профилактическое лечение назначается при частоте приступов более четырёх раз в месяц. По словам эксперта, правильно называть его лечением, модифицирующим течение заболевания, ведь оно не избавляет от мигрени навсегда, но способно значительно сократить число приступов или вовсе прекратить их на время терапии.

Курс профилактики обычно длится не менее 12 месяцев, после чего врач может предложить пробную отмену для наблюдения за течением болезни. Лечение может продолжаться всю жизнь и позволяет контролировать хроническое заболевание. Сокращение числа приступов даже наполовину считается победой.

Триптаны, появившиеся на рынке, не являются панацеей, но и сегодня помогают многим пациентам. На рынке представлены такие препараты, как суматриптан, золмитриптан, ризатриптан и элетриптан. Чтобы подобрать эффективное средство, нужно протестировать его в четырёх последовательных приступах. Если лекарство не помогло в двух из них, его эффективность сомнительна, а в трёх случаях — от приёма стоит отказаться.

Ключевое правило — принимать любой препарат в самом начале боли. Промедление снижает эффективность. Также важен путь введения. При тошноте, часто сопровождающей начало приступа, всасывание препарата в желудке нарушается. В таком случае более предпочтителен назальный спрей с триптаном или ректальные суппозитории с НПВС. Пациенту необходимо уметь отличать мигрень от головной боли напряжения, при которой триптаны не работают.

Появление препаратов, блокирующих пептид CGRP, считается прорывом лишь отчасти. Эти таргетные лекарства целенаправленно воздействуют на белок, концентрация которого в крови и слюне возрастает во время приступа мигрени. Открытие роли CGRP произошло после того, как введение этого белка добровольцам вызывало у них мигрень.

Первые зарегистрированные в России препараты — эренумаб («Иринэкс») и фреманезумаб («Аджови») — вводятся подкожно раз в месяц. Курс лечения рассчитан на три месяца, после чего оценивается его эффективность: уменьшилось ли количество дней с мигренью наполовину и более. Если да, лечение признаётся успешным, и эффект будет нарастать.

В прошлом году в России появились и таблетированные формы — гепанты. Атогепант («Кьюлипта») применяется для профилактики приступов, а римегепант («Нуртек») — как для купирования острой боли, так и в профилактических целях. Разница между инъекциями и таблетками в механизме действия: первые блокируют сам белок CGRP, вторые — его рецептор. Профессор сравнивает это с ситуацией, когда «в одном случае потерян ключ, в другом — замочная скважина залеплена».

Прерывать лечение новыми препаратами нет медицинских оснований, считает эксперт. Причина перерывов часто финансовая — высокая стоимость лекарств.

Стоимость анти-CGRP препаратов в аптеках Петербурга такова:

Женщинам детородного возраста нужно учитывать, что после применения инъекционных моноклональных антител планировать беременность можно не ранее чем через полгода. Для гепантов этот срок составляет всего один месяц.

Новые препараты — первый в истории класс лекарств, который примерно через год лечения полностью устраняет приступы у 10–15% пациентов. У остальных количество дней с головной болью сокращается на 50–75%. Полного излечения они не гарантируют — приступы могут вернуться.

Существует множество факторов, которые могут спровоцировать мигрень, но, по мнению профессора, пытаться избегать их всех бессмысленно: «Так называемых провокаторов мигрени перечислено уже несколько десятков. Значит, на самом деле мы ничего о них не знаем».

Врач рекомендует придерживаться режима: «Мигрень можно успокоить порядком, потому что приступы часто провоцируются неправильным образом жизни... Ночью они должны спать и бодрствовать днём, как природа распорядилась». Алкоголь, особенно красные вина, также является известным триггером.

Мигрень также тесно связана с гормональными изменениями у женщин: она может начаться с первыми месячными, а менопауза способна принести облегчение.

Инъекции ботулотоксина не имеют отношения к косметологии, когда речь идёт о мигрени. Этот метод предназначен для лечения только хронической формы заболевания, когда головная боль длится более 15 дней в месяц. Препарат вводится по строгому протоколу в 31 фиксированную точку, при необходимости добавляются ещё 8 дополнительных. Суммарная доза за процедуру составляет 155–195 единиц. Терапия проводится раз в три месяца, а её эффективность оценивается после двух курсов, то есть через полгода.

Механизм действия ботулотоксина заключается в местном блокировании CGRP в нервных волокнах тройничного нерва. Метод может применяться как монотерапия или в сочетании с другими препаратами. Он не является новым — в России ботокс для этих целей разрешён более 10 лет назад.

У новых препаратов первой линии для лечения мигрени практически нет противопоказаний и побочных эффектов, кроме одного — их высокая стоимость. Профессор Амелин считает, что государство должно обратить внимание на эту категорию пациентов, поскольку во всём мире мигрень признана социально значимым заболеванием: «Да, она не убивает. Но работоспособные люди, страдающие частыми приступами мигрени, — не работники».

Препараты второй линии, ранее использовавшиеся для профилактики (антидепрессанты, бета-блокаторы и т.д.), не забыты. Они остаются востребованными у пациентов с сочетанными патологиями: депрессией, эпилепсией, нарушениями сердечного ритма или вестибулярными расстройствами. Просто круг их применения сузился. Для большинства пациентов с частой мигренью, у которых нет сопутствующих заболеваний, современные таргетные препараты становятся более предпочтительным выбором.